Lex Maria

Vårdgivaren får information om händelser som ska anmälas enligt lex Maria genom att hälso- och sjukvårdspersonal rapporterar avvikelser i regionens interna avvikelsesystem eller när patienter och deras närstående kontaktar sjukvården eller regionens Patientnämnd och påtalar allvarliga brister.

I samband med anmälan gör vårdgivaren en intern utredning som innehåller beskrivning av händelseförlopp och bakomliggande orsaker. Utredningen ger underlag för beslut om åtgärder som ska hindra eller minska risken att något liknande händer igen.

IVO:s roll som tillsynsmyndighet är att granska de vidtagna åtgärderna och vid behov ställa ytterligare krav. Läs mer om lex Maria och Inspektionen för vård och omsorg på www.ivo.se

En man i 70-års åldern hade sedan tidigare flera allvarliga kroniska sjukdomar men behövde en operation. På operationsdagen visade det sig att patienten hade försämrats. Operationen gick bra, men på grund av patientens skörhet i kombination med akut sjukdom avled mannen kort efter operationen. Utredning av händelsen har visat att det hade kunnat gjorts ytterligare åtgärder för att tillse att mannen hade bästa möjliga förutsättningar inför operationen vilket möjligen hade kunnat påverka utgången.

–Det var ett mycket svårt fall där en skör patient drabbas av ett akut tillstånd, säger chefläkare Maria Amér.

Åtgärder har vidtagits för att minska risken för att en liknande händelse ska kunna inträffa igen.

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har anmält händelserna till IVO enligt lex Maria

En händelse har inträffat där en cancerdiagnos fördröjdes. Nu anmäler hälso­- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Kvinnan som är i 50-års åldern sökte vårdcentral på grund av tarmbesvär. Vårdcentralen satte in symptomlindrande behandling men patientens besvär fortsatte. Trots upprepade vårdkontakter omprövades inte diagnosen. När patienten sökte akutmottagningen så konstaterades spridd tarmcancer.

- Utredningen har visat att i det här fallet missade man att driva utredningen vidare vilket innebar att viktiga alarmsymptom
för cancersjukdom inte utreddes i tillräcklig omfattning, säger chefläkare Maria Amér.

Åtgärder har vidtagits för att minska risken för att något liknande ska inträffa igen.

En händelse har inträffat där en patient fick en felaktig behandling. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En kvinna i 80-års åldern påtalade i samband med besök på vårdcentralen att hon hade fått nytillkomna magbesvär. Undersökningen påvisade fynd som skulle kunna vara förenliga med en cancersjukdom, varpå remiss skickades för skyndsam utredning på specialistmottagning. Kompletterande undersökningar på lasarettet stärkte misstanken om cancer och patienten påbörjade sin behandling. På grund av brist i kommunikationen mellan vårdenheter missades att patientens samtliga provsvar inte hade inkommit innan behandlingsstart. För kvinnan innebar felet att hon fick genomgå en onödig läkemedelsbehandling med därmed följande biverkningar.

- Den kliniska bilden ingav hög misstanke om cancer, varför fokus var att erbjuda patienten skyndsam utredning och behandling, men i det här fallet visade det sig vara en annan diagnos, säger chefläkare Maria Amer.

Utredning av händelsen har resulterat i att åtgärder har vidtagits för att något liknande inte ska kunna inträffa igen.

En händelse har inträffat med en missad diagnos hos en gravid kvinna. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Kvinnan var gravid med sitt första barn då hon fick besvär med tilltagande andfåddhet och tryck över bröstet. Det genomfördes utredningar som samtliga var helt normala. Kvinnan kom till sjukhuset i dåligt skick. Barnet förlöstes välmående med kejsarsnitt och patienten behövde i efterförloppet intensivvård. Mamman och barnet kunde sedermera skrivas ut till hemmet.

- Kvinnans symptom visade sig bero på en mycket ovanlig hjärtsjukdom som hade debuterat i samband med graviditeten, säger chefläkare Maria Amér.

Utredning av händelsen har resulterat i vidtagna åtgärder för att minska risken för att något liknande ska inträffa igen.

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har anmält händelserna till IVO enligt lex Maria.

En händelse har inträffat där handläggningen av en patient med sväljningssvårigheter drog ut på tiden. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En kvinna i 70-års åldern sökte vårdcentral med anledning av tilltagande sväljningssvårigheter. Den fortsatta handläggningen skedde inte enligt rutin och blev därmed förlängd. Patientens symptom visade sig bero på en cancer.

– I det här fallet har de rutiner som finns för att fånga misstänkt allvarliga symptom tidigt inte följts och kvinnan fick vänta på rätt diagnos och behandling, säger chefläkare Maria Amér.

Utredning av händelsen har resulterat i att åtgärder har vidtagits för att minska risken för att något liknande ska inträffa igen.

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har anmält händelserna till IVO enligt lex Maria.

En händelse har inträffat där en patient fick fel medicin. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En kvinna i 80-årsåldern var på ett planerat besök för behandling. Hon skulle därefter avvakta en tid för att utvärdera behandlingen. Under tiden på sjukhuset svimmade patienten och togs om hand på IVA initialt och därefter på vårdavdelning, innan hon kunde skrivas ut till hemmet.

– Utredning av händelsen har visat att det inte går att utesluta att patientens reaktion på given behandling kan bero på en läkemedelsförväxling. Därmed anmäls händelsen som en allvarlig vårdskada enligt lex Maria till IVO, säger chefläkare Maria Amér.

Åtgärder har vidtagits för att minska risken för att något liknande ska kunna inträffa igen.

En händelse har inträffat där en patient drabbades av nedsatt syn där handläggningen drog ut på tiden. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En man i 80-års åldern påtalade vid ordinarie läkarbesök att han började få problem med synen på ett öga. En remiss utfärdades till ögonmottagningen men trots att synen snabbt hade försämrats blev remissen till ögonmottagningen inte akutmärkt. När patienten bedömdes av ögonläkare konstaterades en näthinneavlossning där det inte längre var möjligt med åtgärder för att rädda synen på ögat.

– I det här fallet kan det inte uteslutas att den fördröjda handläggningen bidrog till att patienten förlorade synen på ett öga, varför händelsen bedöms som en allvarlig undvikbar vårdskada och anmäls därför enligt lex Maria, säger chefläkare Maria Amér.

En händelse har inträffat där en kvinna blev sittande i sin rullstol en natt. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En kvinna fördes till psykiatriska kliniken för en bedömning enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård. Det beslutades att patienten skulle kvarstanna under natten för observation. Emellertid satt kvinnan i rullstol och det fanns ingen lyft att tillgå. Då det saknades en plan för hur man skulle få henne i säng så blev hon kvar i sin rullstol under natten.

– Patienten fick inte god omvårdnad och utsattes för ett förlängt lidande, varför händelsen anmäls enligt lex Maria, säger chefläkare Maria Amér.

En händelse har inträffat där en patient som vårdades på Visby lasarett föll och bröt lårbenshalsen. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Kvinnan var i 80-års åldern och vårdades på vårdavdelning. Patienten behövde stöd och extra tillsyn. I samband med byte av personal uppstod ett glapp i tillsynen av patienten samtidigt som hon försökte gå upp själv varpå hon föll och bröt lårbenshalsen. Patienten opererades och kunde sedermera skrivas ut från sjukhuset.

– Patienten föll illa och ådrog sig en fraktur vilket innebar ett lidande och en förlängd vårdtid, säger chefläkare Maria Amér.

En händelse har inträffat där en patient under vård på Visby Lasarett inte fick rätt medicin. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En man i 60-års ålder med flertalet riskfaktorer för blodproppar vårdades på Visby Lasarett på grund av en stroke. Under vårdtiden missades att ge patienten blodförtunnande medicin under tre dagar. Patienten mådde bra under vårdtiden och kunde sedermera skrivas ut från sjukhuset.

– I det aktuella fallet har rutiner för ordination och administration av ett viktigt läkemedel inte följts vilket utsatte patienten för en allvarlig risk, varför händelsen anmäls enligt Lex Maria, säger chefläkare Maria Amér.

En händelse har inträffat där en patient fick fel läkemedel. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En kvinna i 70-års ålder behandlades vid en mottagning på Visby lasarett. Vid ett behandlingstillfälle skedde en förväxling mellan två preparat och patienten fick fel läkemedel. Kvinnan mådde bra men fick skjuta upp sin planerade behandling samt behövde följas upp med extra provtagning.

– I det här fallet har det skett ett misstag där fel läkemedel har givits till en patient. De tydliga rutiner som finns för att förhindra den här typen av förväxlingar har inte följts och patienten utsattes därmed för allvarlig vårdskada, säger chefläkare Maria Amér.

En händelse har inträffat där en kvinna drabbades av en kraftig blödning efter förlossning. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

I samband med en förlossning på Visby lasarett tillstötte en komplikation med en kraftig blödning efter barnets födelse. Handläggningen av kvinnan dröjde och det tog tid innan adekvata åtgärder sattes in. Barnet mådde bra och familjen kunde skrivas ut till hemmet.

– Blödning i samband med en förlossning är ett akut tillstånd. I det här fallet dröjde handläggningen och rutiner följdes inte, vilket innebar en risk för allvarlig vårdskada, säger chefläkare Maria Amér.

En händelse har inträffat där en patient med hjärtbesvär inte fick rätt behandling och drabbades av en blodpropp. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En kvinna i 70-års ålder sökte vård på grund av hjärtklappning. På akutmottagningen fick hon behandling för snabb hjärtrytm men ingen blodförtunnande behandling. Fortsatt utredning av hjärtats funktion och uppföljande mottagningsbesök planerades. Innan återbesöket drabbades patienten av en blodpropp i hjärnan med synpåverkan.

– I det här fallet följdes inte gällande riktlinjer för blodförtunnande medicin som förebyggande mot blodpropp vid hjärtrytmrubbningar, säger chefläkare Maria Amér.

En händelse har inträffat där en hjärnblödning inte blev diagnosticerad. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En kvinna i 60-års ålder sökte vård på grund av huvudvärk. Utredning på akutmottagningen kunde inte påvisa allvarlig orsak till symptomen och patienten återvände hem. Patienten försämrades och återkom till sjukhuset då en hjärnblödning konstaterades. Trots snabbt insatta åtgärder gick patientens liv inte att rädda.

– En utredning av händelsen har visat att fallet var mycket svårbedömt på grund av annan sjukdom, men också att det fanns signaler om allvarlig sjukdom, vilket borde ha föranlett fördjupad utredning av patientens symptom vid det första vårdtillfället, säger chefläkare Maria Amér.

En händelse har inträffat där en kvinna som genomgick en planerad operation drabbades av komplikationer. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En kvinna i 70-års ålder genomgick en planerad operation. Efter operationen tillstötte komplikationer. Det gjordes flertalet undersökningar och åtgärder för att utreda och behandla patienten. Handläggningen av patienten drog emellertid ut på tiden och patienten blev kraftigt försämrad. Vid en förnyad operation konstaterades en skada på tarmen och infektion i buken.

Efter utredning av fallet är bedömningen att en mer skyndsam handläggning hade sannolikt minskat utbredningen av komplikationerna och därmed begränsat patientens lidande och kvarstående besvär, varför händelsen bedöms som en allvarlig vårdskada som hade kunnat undvikas.

– Utredning av fallet har visat att fördröjningar i handläggningen av patienten kan ha bidragit till att vårdförloppet blev långt och komplicerat., säger chefläkare Maria Amér.

En händelse har inträffat där en kvinna sökte för ont i ryggen men där det dröjde innan rätt orsak till smärtan identifierades. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En kvinna i 20-årsåldern utreddes via en specialistmottagning på grund av ont i ryggen. En röntgenundersökning påvisade en förändring i ryggen men även påverkan på en njure. Den fortsatta uppföljningen fokuserade på ryggen och njuren utreddes inte vidare. Patienten blev dock inte smärtfri. I samband med en förnyad röntgenundersökning av ryggen flera år senare påtalades att det också fanns en påverkan på en njure som kunde vara en bidragande orsak till patientens ryggvärk.

– I det här fallet har vården missat att det fanns två förklaringar till patientens symptom och att det behövdes åtgärder av båda diagnoserna, säger chefläkare Maria Amér.

En händelse har inträffat där en patient fick fel höftprotes. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En kvinna i 70-års ålder behövde genomgå en operation för att byta ut en höftprotes. Vid kontrollröntgen efter genomförd operation upptäcktes det att de två protesdelarna hade olika storlek och därför inte passade ihop. Vid en ny operation följande dag byttes protesen ut. Patienten kunde skrivas hem med en välfungerande protes.

– Att en felaktig protesdel sätts in är mycket ovanligt. I det här fallet kan en bidragande faktor vara att operationen var komplicerad och att det behövdes ett speciellt protessystem som sällan användes på kliniken, säger chefläkare Maria Amér.

En händelse har inträffat där en kvinna drabbades av en lungcancer där diagnosen sattes sent i sjukdomsförloppet. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En kvinna i 50-års ålder sökte vårdcentral med luftvägssymtom och smärtor från ben och nacke. Kvinnans besvär bedömdes framför allt härröra från KOL-sjukdom. Trots att kvinnan återkom vid flertal tillfällen med liknande symptom och undersöktes vid flera vårdinstanser vidtogs inga ytterligare åtgärder. När utredning gjordes visade den på spridd cancer som inte längre var behandlingsbar.

– I det här fallet har vården brustit att göra en helhetsbedömning av kvinnans symtom vilket fördröjde tiden till rätt diagnos, säger chefläkare Maria Amér.

En händelse har inträffat där handläggningen av en akut svårt sjuk patient fördröjdes. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Mannen var i 65-års åldern och tidigare väsentligen frisk. Han sökte Visby lasarett på grund av akut påkomna besvär. Under vistelsen på akutmottagningen försämrades mannens tillstånd. Trots försämringen påskyndades inte handläggningen och det gjordes ingen bedömning om patienten var i behov av intensivvård. Mannen lades in på vårdavdelning där han drabbades av ett hjärtstopp som inte gick att häva.

– I det här fallet har vården brustit i att följa riktlinjer och rutiner vilket kan ha bidragit till att mannens liv inte gick att rädda, säger chefläkare Maria Amér.

En händelse har inträffat där en diagnos på lungcancer hos en kvinna i 50-årsåldern fördröjdes. Nu anmäler hälso- och sjukvårdsförvaltningen denna händelse enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Kvinnan sökte vårdcentral på grund av blodig hosta och andningsbesvär. Efter utredning ställdes diagnosen luftvägsinfektion och KOL. Trots att kvinnan inte förbättrades på given behandling och sökte vård vid upprepade tillfällen omprövades inte diagnosen. I samband med ett akutbesök av en annan orsak konstaterades lungcancer.

– I det här fallet hade kvinnan fortsatta besvär och symptom som borde ha föranlett vidare utredning, säger chefläkare Maria Amér.